3926194db020498d5a476c9ca794622b L

Το Κοινωνικό Φαρμακείο ξεκινά τη λειτουργία του την Τετάρτη 8-4-2015 και κάθε Τετάρτη για το πρώτο χρονικό διάστημα, από 6.00 μ.μ. έως 8.00 μ.μ..
Όσοι είναι ανασφάλιστοι ή δεν έχουν δυνατότητα να αγοράσουν φάρμακα μπορούν να απευθύνονται καθημερινά στα τηλέφωνα 27413-62112 και 27413-62113 στο Τμήμα Κοινωνικής Προστασίας του Δήμου Κορινθίων επί της οδού Αδειμάντου 22 (2ος όροφος) προκειμένου να ενημερωθούν για τις προϋποθέσεις ένταξής τους. Οι αιτήσεις θα γίνονται δεκτές κάθε Τετάρτη από 10:00 π.μ. έως 2:00 μ.μ..
Δωρεές νέων συσκευασιών ή που πλέον δεν χρησιμοποιούνται (καλής ημερομηνίας λήξεως) γίνονται στα κάτωθι σημεία:
 Φαρμακευτικός Σύλλογος Κορινθίας (Απ. Παύλου 20-24 Κόρινθος) Δευτέρα έως Παρασκευή 9:00 π.μ. έως 14:00 μ.μ. και
 Σε όλα τα φαρμακεία του Νομού Κορινθίας κατά τις ημέρες και ώρες
λειτουργίας τους.
Συνημ. : Αίτηση ένταξης

ΑΙΤΗΣΗ

ΠΡΟΣ: ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ
ΝΟΜΟΥ ΚΟΡΙΝΘΙΑΣ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΞΗ ΜΟΥ ΩΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ.

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΟΠΩΣ ΚΑΝΕΤΕ ΔΕΚΤΗ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΜΟΥ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ
ΟΝΟΜΑ: Συνοδευτικά σας υποβάλλω τα κάτωθι δικαιολογητικά:
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:
Α/Α ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ ΚΑΤ/ΚΕ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΑΥΤ/ΤΑ
1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
2 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
3 ΦΩΤ/ΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ
4 Ε2
5 Ε9
6 Ε1
7 ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
8 ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ
9 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
10 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΜΟΥ
11 ΑΜΚΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ
12 ΕΝΟΡΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗΣ
13 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗΣ
14 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ ΜΗ ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΑΣΦΑΛ. ΦΟΡΕΑ
15 ΔΙΑΖΥΓΙΟ
16 ΚΑΡΤΑ ΟΑΕΔ
17 ΛΟΙΠΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:
18
19
20

ΚΑΤΟΙΚΟΣ:

ΟΔΟΣ:

ΑΡΙΘΜΟΣ:

Τ.Κ.:

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:

ΑΔΤ:

ΤΗΛΕΦΩΝΟ:

ΑΦΜ:

ΚΟΡΙΝΘΟΣ / / 201….

Ο/Η ΑΙΤ……….

…………………………………………………

shares